搜狐健康专家访谈

访谈嘉宾：北京大学第一医院 斯崇文教授

以下是访谈实录：

主持人：各位网友下午好，欢迎光临搜狐健康访谈间，今天我们谈论的主题是哪些乙肝患者需要治疗。有些人体检时发现乙肝表面抗原阳性，便惊慌失措，忧心不眠。还有一些乙肝患者一听说自己是“大三阳”、“小三阳”，就急切的想用药物治疗，甚至病急乱投医，服用了一些假药，那么，乙肝表面抗原阳性的病人到底是否需要治疗呢？而“大三阳”、“小三阳”患者又应如何治疗用药，如何处理呢？乙肝患者为什么需要治疗？

　　为此，搜狐健康特邀我国著名的病毒性肝炎专家斯崇文教授做客专家访谈间，来跟网友谈谈乙肝治疗的相关问题！【更多精彩内容，尽在乙肝频道】

首先请斯教授跟网友打声招呼。

携带者、大三阳、小三阳有什么区别呢？

主持人：我们国家有一个非常庞大的乙肝病毒感染人群，访谈的开始，首先请斯教授简单介绍一下这些人群大概分成几类，各类之间有什么区别？

斯崇文：目前，乙型肝炎病毒的感染人数从全世界来讲大概有四亿人左右，我们国家在1992年做过一次乙肝的流行病学调查，我们的乙型肝炎病毒感染者大概在1.2亿到1.3亿人。约占全世界的三分之一，因此我们国家是HBV感染的高发国家。

乙型肝炎病毒感染包括几种类型，一类是病原的携带者，第二类是急性乙型肝炎，第三类是慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎又根据有没有e抗原，可以分为e抗原阳性慢性乙型肝炎和e抗原阴性慢性乙型肝炎，还有乙型肝炎肝硬化和乙肝肝衰竭。

主持人：网友们不太了解，病原携带者和慢性乙肝，这两类具体有什么区别？

斯崇文：病原携带者表现HBsAg阳性，其中有一部分病人HBVDNA是阳性的，但是转氨酶等肝功能都是正常的，另外体征没有明显异常。，如作肝脏病理检查肝脏没有明显的肝炎病变，我们称为病原携带者。

主持人：有的患者只有澳抗阳性，也属于病原携带者范围吗？

斯崇文：如果病人只有HBsAg阳性，病毒是阴性的，其他的表现与刚才提到的病原携带者一样，叫慢性乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者，这种病人往往是非活动性的病原携带者，没有明显的病毒复制，预后会更好一些。

主持人：您讲了病原携带者的主要特点，那慢性乙肝和病原携带者有什么区别呢？

斯崇文：慢性乙型肝炎病人有乙型肝炎病毒复制(HBVDNA水平升高)，同时病人有肝功能的异常，主要是ALT升高。同时还有的病人虽然ALT是正常的，但是肝组织有肝炎病变，也是慢性乙型肝炎病人。

哪些慢性乙型肝炎患者需要治疗？

主持人：是不是所有慢性乙型肝炎的患者都是表面e抗原阳性？

斯崇文：我国在2005年中华医学会肝病学分会和感染病学分会共同制订了《慢性乙型肝炎防治指南》，对慢性乙型肝炎的病人应该治疗的范围有明确的规定，假如说是e抗原阳性的慢性乙型肝炎病人，HBVDNA水平应大于10⁵拷贝/mL；同时ALT水平大于或者等于2倍正常值上限；或者ALT是正常的或不到正常值的两倍，但是肝组织里有明显的肝炎病变，也需要抗病毒治疗。

e抗原阴性病人的HBVDNA水平大于或者等于10⁴拷贝/mL；ALT水平要大于或者等于两倍正常值上限或肝组织有肝炎病变，就需要抗病毒治疗。

临床上如何判断肝组织有无炎症？

主持人：刚才提到肝组织有炎症，一般临床上有什么方法来判断？

斯崇文：要判断肝组织的炎症，就必须要查肝组织，一般临床上要做肝穿刺检查，取出一点肝组织做病理检查，肝组织病理检查对肝炎有重要的诊断价值，其诊断标准是，肝脏炎症大于或等于G2或者纤维化是≥S2，就需要抗病毒治疗。

肝活检对肝病患者健康有影响吗？

主持人：做肝活检吗？

斯崇文：临床上一般做肝穿刺比较多的，比如我们医院里，基本每个礼拜都有几个病人来做，目的一是为了进一步诊断，比如说肝炎病人到底是不是肝炎，肝组织是不是有肝炎的病变。第二鉴别诊断，到底是肝炎还是其他的肝病，肝组织检查可以鉴别。还有一个是作为疗效考核的标准，治疗以后病人有没有好转，病变恢复的程度怎么样，须要做肝组织的检查。因为肝脏的病变主要在肝脏，肝组织检查是最直接的检查方法。

但是病人也有这样的顾虑，肝穿刺有没有危险，现在来看，只要按照常规的方法，检查前做一些相应的化验检查，如血小板和凝血功能正常，一般没有危险。而且我们现在的做法是“一秒钟穿刺法”，很简便，.差不多，对病人没有什么损害。一般来讲，需要做肝穿的，我们就动员病人来做，很多病人知道作肝穿刺的需要及意义和检查的过程以后，也很容易接受，因为这对疾病的诊断和治疗很有幫助。

乙肝病毒携带者都需要做肝穿刺吗？

主持人：对诊断是否有肝炎的患者应做肝穿刺，治疗以后，对疗效的评估也可以做肝穿刺。刚才提到了慢性乙肝需要治疗的标准，没有达到这个标准的患者，比如ALT没有达到2倍正常值上限，这部分的病人怎么办呢？

斯崇文：这牵涉到一部分病原携带者的病人，转氨酶不是很高，可是病毒可以很高，在这种情况下，我们不能完全确定他是病原携带者还是有肝炎，这种病人我们希望应做肝穿刺作肝组织检查，可以确定肝脏有无炎症?需不需要进一步进行抗病毒治疗。

主持人：也不是所有的病毒携带者都建议他做？

斯崇文：从临床说来，年龄比较大，40岁以上的人，我们建议做肝穿，因为这种病人肝炎的病程较长，可能出现纤维化的表现甚至有肝硬化。另外有脾脏肿大的病人，我们也建议他做。因为这种病人发生肝炎的可能性较大，要进一步做肝组织学检查，来诊断他是否肝炎。如果是肝炎，要及时进行抗病毒治疗。果不及时治疗,病情进展以后，会发展肝硬化，甚至发生肝癌。

主持人：病毒携带者需要多长时间来进行监测呢？

斯崇文：一般来讲状态比较稳定的，仅仅是慢性HBsAg阳性，这种病人一般来讲可以6个月甚至更长一点时间来查。假如说是慢性病毒携带者，除了HBsAg阳性以外，有HBVDNA阳性，我们希望他3~6个月来查一下病毒、转氨酶、B超。

e抗原阳性和e抗原阴性哪个更严重？

主持人：e抗原阳性慢性乙肝和e抗原阴性慢性乙肝，哪个病情更严重？

斯崇文：e抗原阳性和e抗原阴性这是两种类型的慢性乙型肝炎，e抗原阳性的病人是野生病毒株的感染，而e抗原阴性的病人，是乙肝病毒变异株的感染，不能产生e抗原，所以是e抗原阴性，两者感染的病原不同。

  第二，从临床上来看，e抗原阳性病人的病毒量要比e抗原阴性要高，这也是第二个区别。

  第三个区别，两者治疗的终点也不太一样，e抗原阳性的病人治疗终点为e抗原血清转换，就是e抗原转为阴性，而e抗体转为阳性，我们叫做 “e抗原血清”达到初步的治疗终点。而e抗原阴性的病人根本没有e抗原，不可能发生e抗原血清转换，因此没有明确的治疗终点。治疗的难度不一样，e抗原阳性的病人有明确的治疗终点，到e抗原血清学转换以后，根据国内制订的“指南”,应继续治疗一年。e抗原阴性的病人，没有治疗终点，因此治疗时间很长。另外e抗原阴性的病人比e抗原阳性的病人复发率高。

其次,乙肝病毒感染早期一般表现为e抗原阳性，到后期乙肝病毒变异，变成e抗原阴性，所以e抗原阴性的病人往往病程要长，发生在乙肝病毒的后期。长。因此有人有报告e抗原阴性的病人得肝硬化和肝癌的几率比e抗原阳性的病人要高。

现在看来e抗原阴性的病人虽然病毒数量比e抗原阳性低，可是治疗的困难程度要比e抗原阳性大，而且预后比.e抗原阳性差。

慢性乙肝患者治疗的首要任务是抑制病毒

主持人：接下来谈一下慢性乙肝患者治疗方面的问题。很多患者在前期提问中提到，期待自己很快能完全治愈乙肝，这种观点很多医生觉得不太现实，现在的患者应该怎么确定自己的治疗目标呢？

斯崇文：的确每个疾病的经过是不一样的，有些是急性的，比如感冒，三五天吃个药，甚至不吃药就好了，这个病原是感冒病毒，或者是流感病毒。而艾滋病的病病毒根本消失不了，不同的病原造成的疾病过程是有差异的。慢性乙型肝炎病毒感染后病程比较慢，恢复也是很慢的，这点网友一定要有正确的认识，不能说所有的病原都像感冒那样三五天就好，因为疾病有不同，病原有不同，疾病的过程也不同。

乙型肝炎大家必须有这样的认识，这个病是可以治疗的，治疗还是有效的， 一定要坚持长期的治疗，只有长期治疗以后，病变才能够控制，防止病情继续发展。所以慢性乙肝的治疗目标，应该是长期的，最大限度地抑制病毒。能清除病毒最好，可是这个比较难，同时不是不能清除病毒，少数的病人可以清除病毒，大部分还是很难彻底清除病毒。

除此之外，我们要能够减少或者是防止疾病的进展。因为有了病以后，疾病有进展，就会发展为肝功能失代偿、肝硬化和肝癌。所以要减少、阻止肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生，这是我们目前乙肝治疗的目标。首先必须要达到能够最大限度地长期地抑制病毒，另外防止出现肝硬化、肝癌等合并症，所以病毒的抑制是最重要的，应该放在治疗的第一位。

e抗原血清学转换是重要的疗效标志

主持人：因为乙肝病毒感染是病毒感染，治疗肯定以抗病毒为主，临床上抗病毒的药物比较多，那如何评价抗病毒的疗效呢？

斯崇文：这是很重要的问题，抗病毒治疗现在看来是乙型肝炎最关键的、最主要的治疗。过去强调保肝降酶药，实际上这些都是辅助的，抗病毒治疗最重要，假如患者符合抗病毒治疗的适应证，抗病毒治疗是第一位的，抗病毒治疗不能被替代。抗病毒是第一位，在这个基础上再用消炎保肝药、免疫调节和抗肝纤维化等治疗。

治疗过程中看疗效，最快是看HBVDNA水平是不是下降，是不是能够达到检测不到水平，也就是通俗说“病毒转阴”。同时还要看转氨酶等肝功能，转氨酶是不是下降，是不是恢复正常，以后看是不是出现e抗原阴转，主要是指e抗原阳性的病人e抗原转阴,e抗原血清学转换是非常重要的疗效指标，这预示着已经初步达到治疗终点。一般来讲根据国内的“指南”指出,假如e抗原阳性的病人达到e抗原血清学转换，同时病毒阴转，转氨酶正常后，再继续用抗病毒治疗一年，这一年里能继续保持上面的疗效，就可以考虑停药了。

当然，停药不等于病好了，还要继续定期检测病毒、转氨酶等，看有没有复发，假如没有复发，就可以继续观察。最好疗效终点是表面抗原的转阴和血清学转换，就是表面抗原消失，表面抗体出现，这是最理想的，但目前的治疗很少能够达到这样的效果。

对于e抗原阴性的病人只能看HBVDNA转阴和ALT恢复正常。因为他没有e抗原血清学转换，假如我们能达到表面抗原转阴和血清转换，这是最好的治疗效果，可惜非常少见。我们说为什么e抗原阴性的病人需要长期治疗，比较容易复发，就是因为他们没有明确的治疗终点。主持人：临床上大部分都是e抗原阳性的患者。

斯崇文：e抗原阳性的病人在我们国家占多数，不过这几年e抗原阴性的病人正在增加。

抗病毒的药物如何选择？

主持人：临床上可选择的抗病毒药物有很多种，这些药各自有哪些特点呢？

斯崇文：抗病毒药物有两类，一类是干扰素(包括长效干扰素)，还有一类是核苷（酸）类似物。这两类药各有利弊。

干扰素是免疫调节药，同时也有一定的抗病毒作用，另外疗程比较固定，一般一年左右的疗程就可以了。这是它的优点。

同时干扰素治疗，e抗原阳性的病人e抗原血清学转换率比较高，一年大概30%左右，是比较高的。核苷(酸)类似物药物大概只有20%左右，但是替比夫定的e抗原血清学转换率比较高，可以达到30%左右。e抗原血清转换是非常重要的疗效指标，我们希望e抗原阳性的病人发生e抗原血清学转换，将来继续治疗，保持这个疗效，就可以停药。

国内外已经批准的核苷(酸)类似物有四种，一个是拉米夫定，大家用得比较多，这是最早应用的核苷类似物。其次是阿德福韦酯，第三个是恩替卡韦(博路定)，第四种药是替比夫定(素比伏)。

替比夫定是最晚上市的，有很强的抗病毒作用，使用一年e抗原阳性慢性乙肝病人的病毒量能够下降6.5个log。同时，研究证明，假如治疗24周，病毒检测不到，疗效就会比较持久，两年以后，绝大多数能继续保持病毒阴转。还有一点，如果治疗24周，病毒检测不到，到两年的时候，e抗原血清转换率能够达到49%，这是其他核苷类药物达不到的。目前来看，这个药物有它的特点，一个是24周可以确定将来的疗效怎么样，24周对病毒疗效好的话，往往两年以后耐药率很低，很少发生耐药。因为应用核苷酸类似物治疗慢性乙肝，可以发生耐药，一旦耐药以后，就会失去疗效,並可加重病情。

主持人：有一个预测的功能。

斯崇文：早期病毒的疗效可以预测以后的疗效好坏，同时可以预测耐药发生率的高低，其他核苷(酸)类似物也有，但是替比夫定在这方面的研究工作做得比较完整，已经有大量的循证医学的根据。在治疗24周时,HBVDNA的水平能预测它的疗效，疗效好可以继续治疗，疗效不好就可改換和加用别的抗病毒药，这样除了能够预测疗效，预测耐药率以外，可以决定下一步个体化治疗方案，而且它有抑制病毒作用比较强，e抗原血清转换率比较高的优点，都是衡量疗效非常重要的指标。

主持人：首先看抑制病毒的能力，还要看e抗原血清转换。

斯崇文：这是指e抗原阳性的病人。出现e抗原血清转换,可有持久疗效；复发比较少。要达不到e抗原血清转换，停药后，多数病人可以出现复发。仅仅病毒阴转或者转氨酶正常，没有达到e抗原血清转换，这时候停药，大部分病人都会复发。

网友：ALT低可以抗病毒治疗吗？

斯崇文：ALT偏低一点，不到2倍，我们定到2倍以上，抗病毒疗效比较好，要是ALT低于两倍，往往抗病毒的疗效比较差，这类病人做肝穿刺更好，看看炎症程度怎么样，如果炎症越明显，疗效也会越好。

网友：是不是我们治疗的目标就看e抗原的血清转换，这个可不可以作为治疗的目标？

斯崇文：治疗目标刚在已经讲过了。e抗原的血清转换应该是疗效的指标。假如说e抗原血清转换，往往容易产生持久的疗效，就是病毒能够持久的抑制，肝脏病变也会减轻，也可以减少或防止发生肝硬化和肝癌。

哪些人群应该接种乙肝疫苗？

主持人：很多网友在前期提问中看到自己患有乙肝了，接触家人和朋友，家人和朋友在日常生活中需要注意哪些方面，作为乙肝病毒携带者，患者本人在日常生活中应该注意哪些方面？

斯崇文：首先对病人本身，已经是病原携带者，一定要考虑是真正病原携带者还是肝炎，假如是肝炎，我们要进行抗病毒治疗，所以首先要把诊断搞清楚。假如说真是病原携带者，他是有传染性的，乙肝病毒是通过血液传播，吃饭、握手、大家在一个办公室工作，这种情况下是不会传播的。假如说跟他是密切接触，比如家里人，大家生活在一起，我们现在有良好的预防保护措施，就是注射乙肝疫苗，跟他密切接触的人，最好打乙肝疫苗。乙肝疫苗一般必须打三针，0、1、6，打第一次后隔一个月打第二针，在第六个月时打第三针，打三针后，绝大多数人会产生抗体，有预防作用，表面抗体出来，达到有效的水平，一般不会感染乙肝病毒。现在看来，我们国家乙型肝炎病毒感染的控制，首要的措施是要有乙肝疫苗的预防。国家已规定新生儿都纳入到乙肝疫苗的计划免疫，都是全部免费接种，这是很好的预防措施，能够防止新生儿感染乙型肝炎病毒，假如他母亲是表面抗原阳性，这种病人的婴儿光打乙肝疫苗还不够，同时需要在孩子出生的时候注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，保护率能达到95%左右，婴儿不感染乙肝病毒。这是非常有效的措施。因此所有的新生儿都应该规范地接种乙肝疫苗。

国内“慢性乙肝防治指南”建议：接种乙肝疫苗除了新生儿以外，今后应该扩大乙肝疫苗接种对象，比如像过去没有接种过疫苗的儿童，应该补种；还有高危的人群，比如乙肝病毒感染者的家人、接触乙肝及其血液的医务人员、化验人员和预防人员等都应该注射乙肝疫苗,这样才能使乙肝病毒感染率可以明显下降，有效地控制乙肝病毒的流行。

主持人：如果母亲是乙肝病毒的携带者，孩子可以通过打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白获得免疫；如果母亲是大三阳，HBVDNA也高，但是转氨酶是正常的，这种情况的年轻女性，又不适合抗病毒治疗，应该怎么办？

斯崇文：一般来讲，育龄期的妇女，首先确定她有没有肝炎。假如有肝炎，要在怀孕以前进行抗病毒治疗，把病毒压得越低越好，及控制肝炎病情。这样一方面可以减少传染性。另外一方面，控制肝炎后，往往将来在怀孕晚期，胎儿长大以后，母亲的肝脏负担加重，本身有肝炎，肝脏负担再加重，可能肝炎有恶化，所以我们劝她在怀孕以前进行治疗。

如欲怀孕，治疗最好选用干扰素,一般疗程为一年，肝炎控制后再怀孕。不宜选用用核苷(酸)类似物治疗，此类药物需要长期用药，因其疗程长，不知道什么时候能停药，而停药后又有可能发生病情恶化。而在怀孕期，一般来讲不宜用抗病毒药物。

乙肝患者需要“补”吗？

主持人：刚才谈了预防，乙肝患者本人在生活上应该注意哪些方面？很多网友提到了比如说饮食上吃一些螺旋藻，他觉得有没有必要补一补。

斯崇文：对乙肝病人来讲，这些营养的物质，它并不抗病毒，因此对乙肝不会有直接抗病毒效果，只能是补充营养，强壮身体。我想吃是可以吃，可是不能寄希望于它能控制病毒和病情。

乙肝患者应该如何正视疾病？

主持人：时间差不多了，请斯教授对患者提几句建议。

斯崇文：我想对于乙肝病人，首先应采取科学的态度，认清疾病的特性，它是慢性的疾病，须要长期治疗。第二，对乙肝的治疗要坚持长期有效的抗病毒治疗来抑制病毒，这很重要。不能擅自停药或减量。第三，要正确的对待疾病，要有健康的精神状态有很大的好处。整天愁眉苦脸，情绪紧张，会不利于疾病的恢复。第四，我们有问题应该向专科医生咨询，千万不要随便看一些媒体上一些不正确的宣传。现在很多药物没有经过科学验证和国家的审批，中药也有，西药也有，都没有证明它的有效治疗作用，不要随便用这些药品。不仅对疾病无益，甚至有可能有害，白花钱和延误病情。我呼吁患者一定要正确地来对待，最好去咨询专科医生，因为专科医生毕竟是了解了很多这方面的信息和知识，他会正确告诉你，以免上当受骗。请网友能够注意这些问题，这样的话，我们就能够得到正确的治疗。使疾病能够更好、更快地恢复。

斯崇文教授出诊时间

主持人：斯教授在访谈中也介绍了哪些是常用的抗病毒药物，网友应该选择这些药物，下面请斯教授介绍一下他的出诊时间。

斯崇文：我每礼拜一上午在北大医院门诊部肝炎门诊出诊。

主持人：网友如果有什么具体的问题可以到北大医院找斯教授进行详细的咨询。

斯崇文：北大医院是一所历史悠久的综合医院，有各种专科门诊，其中包括感染病科，感染病科诊治各种感染性疾病包括各种传染病，病毒性肝炎是主要的疾病，在这些方面我们有很多的专家，每天上午都有专家门诊，都可以咨询及就诊。

主持人：今天的访谈到此结束，非常感谢各位网友的关注以及斯教授的光临指导，如果网友还有其他的问题请登录搜狐健康乙肝频道以及乙肝咨询社区，我们下期乙肝访谈再见。

专家介绍：

  斯崇文，男，77岁。1955年毕业于北京医学院医学系。1982年在美国斯坦福(Stanford)大学医学院作为访问学者研究1年。1985年提升为教授和主任医师。先后担任硕士生导师和博士生导师。曾任中华医学会传染病与寄生虫病分会主任委员和中华医学会感染病分会名誉主任委员。卫生部病毒性肝炎专家咨询委员会委员。中华传染病和中华内科杂志顾问。

　　先后参加了“六五”、“七五”、“八五” 和“九五” 国家科技攻关课题—“慢性乙型肝炎的治疗和疗效机制的研究” 。并担任“八五” 国家科技攻关课题的负责人。并担任三项国家自然科学基金研究课题的负责人。曾获北京市科技进步奖。从1992年起，享受国务院颁发的政府特殊津贴。先后主编“传染病学”、 “感染病学”、 “现代传染病治疗学”、 “病毒性肝炎的咨询和进展”和 “基因治疗”等专著。先后在全国性医学杂志上发表各种论文80多篇。