搜狐健康专家访谈

访谈主题：世界肝炎日 关注乙肝治疗双达标

邀请嘉宾：中国工程院院士 庄辉教授

　　　　　中国肝炎防治基金会副理事长 王钊女士

　　　　　解放军第302医院  张鸿飞教授

　　以下为访谈实录：

点击查看网友和媒体的提问内容>>>>

　　主持人：各位搜狐网友大家好，感谢大家如约来到搜狐健康专家访谈间，下周一也就是2008年5月19日是“世界肝炎日”，也是第一届真正意义上的世界范围的肝炎宣传活动。大家都知道，我国是一个肝炎大国，所以在世界肝炎日即将来临之际，我们为网友们请到了中国工程院院士庄辉教授、中国肝炎防治基金会副理事长王钊女士以及我国乙肝治疗名家、解放军第302医院肝病科主任张鸿飞教授参与我们今天的专家访谈节目，跟大家聊聊肝炎治疗的热点话题——乙肝治疗如何实现双达标，早日停药。

　　首先请几位嘉宾跟网友打个招呼。

　　庄辉：各位网友你们好。

　　王钊：各位网友大家好，很高兴有机会和大家在搜狐网就肝炎的有关问题进行交流。

　　张鸿飞：各位网友你们好，愿意和你们一起为战胜病毒性肝炎而努力。

　　主持人：访谈现场还有十几家主流专业媒体以及网友参与，同样欢迎大家的到来。

　　在本次访谈中我们还安排了嘉宾与媒体以及现场网友的交流时间，请大家准备好自己的问题，我们大概在4点钟左右会集中回答大家的疑问。

世界肝炎日的来历以及主题

    下面进入今天的访谈环节。刚刚已经介绍过了，今年的5月19日是第一个世界肝炎日，主题定为“你是第十二个吗？”。请庄辉教授先跟我们讲讲肝炎日的来历和这一主题的意义。

　　庄辉：2004年由欧洲肝炎病人协会发起了全球肝炎日，主要是欧洲的，以后每年一次，规模越来越大，到了2007年11月4号成立了世界肝炎联盟，世界肝炎联盟考虑到病毒性肝炎流行在全球比较严重，决定发起每年举办一次世界肝炎日。世界肝炎日的目的是呼吁广大公众加强对病毒性肝炎的认识和防治工作。

　　主持人：刚刚我们谈到了今年的主题是我是“第十二位吗”，为什么用这样一个主题？

　　庄辉：因为病毒性肝炎在全球来说是一个严重的公共卫生问题，据统计，全球有乙型肝炎、丙型肝炎感染的人数大约有五亿，这五亿多人相当于全球人口的1/12。“我是第12位吗？”意思就是“我是1/12吗？”。

　　主持人：这个主题也是提醒公众注意要了解病毒性肝炎，另外采取一些尽可能的方式避免患上病毒性肝炎。

　　庄辉：病毒性肝炎是比较严重的，发病是比较隐匿的，不容易被发现，不容易被早期诊断早期治疗。现在我们国家来说有慢性乙型肝炎病人、慢性乙型肝炎病毒感染的人9300万，比原来的1.2亿明显减少，人数减少了将近三千万，但是9300万人数还是众多的，问题还是比较严重的。我国每年还有30万人死于跟乙肝相关的疾病，乙肝和丙肝在我国是严重的疾病，值得引起重视。

中国肝炎防治基金会主要做哪些工作？

　　主持人：作为第一个世界的肝炎日，我们也有来自中国肝炎防治基金会的副理事长王钊女士，请您给我们介绍一下我们肝炎理事会在肝炎日形成过程当中做了哪些推动工作，又打算做其它哪些工作帮助公众认识这个疾病。

中国肝炎防治基金会王钊副理事长

　　王钊：刚才庄辉教授已经向大家介绍了病毒性肝炎特别是乙型肝炎、丙型肝炎，这是全球各个国家广泛流行的疾病，受危害的人群已经是占到了全球人口的1/12。各个国家对于各型肝炎的实际流行状况和危害程度是有差别的，在欧洲主要的还是丙型肝炎感染流行更严重更突出，所以他们在过去的几年里面特别强调对于丙肝的认知应该提高，针对丙肝的早期发现和诊断治疗应该给予重视，特别要敦促国家政府能够给予政策方面的支持。因此，以患者组织为主，首先联合起来发起了世界丙肝日这样一个活动。

　　对于中国来说，我们的丙肝也是很严重的，就目前掌握的数据来看，比全球的平均感染水平还要高一些，但是这些患者在哪里？是不是他们自己本人都知道，是不是都就医了，这些情况他们未必掌握。而比丙肝更为突出危害更大的就是乙肝，乙肝的感染和发病情况中国都是非常非常严重的，就它的感染流行状况来说，过去我们是居于全球乙肝的高流行水平地区，最近这些年因为坚持了对新生儿乙肝疫苗接种，在小年龄组的乙肝感染情况感染水平有所减少，有明显的降低，这样的话全人群平均的乙肝表面抗原携带率的水平有所下降，但是仍然还有九千多万，这还是一个非常庞大的数字。

　　怎么能够在肝炎的预防、控制、科学研究各个方面提高它的重视程度，加大它的防治措施力度，这些是摆在我们面前非常紧迫非常重要非常现实的问题。现在我们的情况，随着这些年在肝炎知识的宣传普及、技能培训方面做了一些工作，但是还有很多人对于乙肝、丙肝甚至甲肝、戊肝都不是很了解。

　　主持人：现在有很多因为乙肝的人群基数比较大，有歧视或者有些人不正确认识这个疾病。

　　王钊：由于对于肝炎相关知识的不了解，怎么传染的，自己如果感染了肝炎应该怎么正确对待，怎么能够不被别的人所感染，很多情况广大公众有很多认识上的误区，就像刚才你说的，有很多不正确的行为表现，也影响了一些人的心理精神甚至是正常的生活、社会活动等等。肝炎虽然是一种疾病，它不仅给人的健康造成危害，同时也给人的生理、心理、精神以及正常社会生活造成一定的甚至是相当大的危害。因为排斥、误解、歧视这些不应该有的行为存在，有些人一旦感染了肝炎以后他就会处在非常低落的情况，甚至引起升学、就业、婚姻、家庭、子女等等，造成很多社会问题。

　　主持人：我们肝基会做的工作是不是主要在宣传教育公众这一块？

　　王钊：中国肝炎防治基金会开展的很多工作所组织实施的各种项目，在这个活动当中越来越深刻体会到宣传教育、社会动员，这是我们防治肝炎，有效控制肝炎非常重要的一个领域。早在2006年我国专家提出过建议，希望能够有一个集中的肝炎知识宣传普及的机会，建议设立一个爱肝日，专家的建议到了我们中国肝炎防治基金会理事长何鲁丽同志那里，她非常重视这个问题，让我们在更广泛的征求意见然后按照程序看看能不能够向主管部门申报，基金会根据何理事长的要求指示我们也做了相应工作，广大医务工作者，特别是肝炎肝病方面的专家是非常支持的。

　　后来我们专门给主管我们的卫生部写过报告，应该说卫生部的领导还是很认可很支持这个建议的，但是因为当时卫生部对于纪念日、活动日、节假日的审批不能够独立地操作，通过国务院、全国人大常委会来批，后来因为考虑到可能这样的申请有一定的难度，因此就没有进行。但是我们觉得采取一个或者叫爱肝日，或者叫肝炎日这样的形式还是非常好非常必要的，因为我们有很多重点的传染病都采取了类似的形式，收到非常好的效果。比如12月1号的艾滋病日，3月24号的结核病日，还有爱牙日、爱眼日、爱耳日，5月31号马上是禁烟日，这些都是非常好的宣传形式，因此我们愿意借鉴它们的成功经验，能够使肝炎的宣传扩大，能够深入人心，并且能够有一个很强化的宣传声势给大家留下印象。

　　在我国国内没有被正式批准，现在国外有欧洲的患者组织主动发起并且希望我们能够参与能够支持，当然我们很乐意，我们就积极地参与这个活动。不管世界肝炎联盟还是中国防治肝炎基金会，我们之所以发起推动这个肝炎日的设立，根本的目的还是想能够引起全社会对肝炎包括乙肝、丙肝各型肝炎在内的关注，并且能够推动政府在肝炎的预防、控制和科学研究、人员培训、对患者的关爱等等方面能够采取更有力的措施来真正深入推动这项工作。

5月19日世界肝炎日有哪些具体活动？

　　主持人：刚刚通过王理事长的介绍，虽然说起来很简单，在5月19号那一天我们有一些活动来宣传肝炎相关的知识，但是实际上这个纪念日确实是来之不易。我们的肝炎防治基金会在肝炎日当天或者整个五月期间有哪些重点活动？

　　王钊：5月19号由世界肝炎联盟发起的第一个全球性的世界肝炎宣传活动，世界肝炎联盟最终的目标希望能够得到官方的认可，能够得到世界卫生组织的支持。他们也在肝炎日的设立过程中发挥了很多世界知名专家的作用，比如说我们的庄辉院士就是世界肝炎联盟的公共卫生专家委员会的成员之一，对世界肝炎联盟包括世界肝炎日宣传活动提供专家的建议支持。

　　在5月19号已经安排的活动，上午将举办病毒性肝炎的高峰论坛，当然这个不是一个专业学术性的会议，还是一个社会动员，能够请到各个方面的人士共同参加，通过请专家做报告能够给我们概括扼要地介绍中国包括全球的各型肝炎目前的流行状况、防治的工作进展情况、当前面临什么问题，针对这些问题我们应该怎么做提供一些建议。同时5月19号下午我们还将有一个针对世界肝炎日，这是第一个世界性的活动，还将有一个大的宣传造势活动，宣传大家共同来关注肝炎，当然采取的形式和坐在大会堂里面开会不一样，更加生动活泼丰富一些。

　　5月19号当天的活动以中国肝炎防治基金会为主开展，这些活动也得到了很多专家还有各个卫生系统卫生部门的医务工作者以及相关公益组织的大力支持，还有很多企业的合作伙伴他们也为5月19号的活动提供了经费的支持、人力的支持，为了把这个活动组织好也提出了很多很好的建议。现在因为地震救灾的任务是重中之重，可能会议的整个计划与原来相比有稍许的调整变动，我们请示卫生部还是如期举行。

   在5月19号的前后我们也将开展一系列宣传活动，这些宣传活动主要是由基金会和开展的一些项目，有一些是在这期间的要宣布启动，对于小学生肝炎知识的健康教育项目要启动，育龄妇女的肝炎知识健康教育项目要进行总结，小学生疫苗的免疫项目也要进行总结，展示成果，推广经验。同时在5月19号其后的一段时间里要通过中国肝炎防治基金会两个患者教育项目，一个是“希望家园”，还有一个是“和你在一起”，在两个项目覆盖的医院要对患者还有相关的人员进行这方面的知识讲座、咨询。

　　主持人：这个是在全国范围内的？

　　王钊：在全国范围内。涉及的城市和医院非常多，现在相关的准备工作都已经基本就绪。企业的合作伙伴在这方面也给了我们很大的帮助，做了很精心的安排，宣传资料、宣传海报、T恤宣传品等等已经陆续分发到各个宣传点和医院去。采取这样的形式宣传的范围相对来说比单一的活动安排要大一些，可能收到的反响效果会好一些。

　　主持人：谢谢王理事长的介绍，我们也知道在5月19号的活动在人民大会堂，搜狐健康也会在当天直播高峰论坛，如果大家没有机会到人民大会堂可以到网上关注这次活动。在5月19号下午的活动应该说在举世瞩目的长城上进行，如果您旅游到了长城一定要关注一下当天的活动，没有机会的话可以到肝炎防治基金会的网站还有搜狐健康了解当天的情况。

乙肝疫苗的计划免疫成绩显著　青少年也要注意乙肝疫苗接种

　　主持人：刚刚王理事长和庄辉院士介绍过，确实我国乙肝的情况还是非常严重的，有将近一个亿的人群，这是2008年卫生部统计的结果。我们这边拿到的数据在2008年4月，卫生部发布了最新乙肝调查，结果显示，全国1至59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%。1992年调查时乙肝表面抗原携带率为9.75%。按此推算，我国有乙肝表面抗原携带者约9300万人。其中1至4岁人群乙肝表面抗原携带率最低，为0.96%。5至14岁人群为2.42％。15至59岁人群乙肝表面抗原携带率最高，达8.57%。在预防接种方面，1至4岁和5至14岁调查人群乙肝疫苗全程接种率为89.39%和50.59%。几位嘉宾能不能给网友解答一下，这样的结果提示了什么？

庄辉院士

　　庄辉：我们国家从1992年开始对新生儿进行乙型肝炎疫苗计划免疫管理，所谓计划免疫管理是指新生儿从1992年1月1号开始要注射乙型肝炎疫苗，疫苗的费用是由家长支付的。2002年开始国家把乙型肝炎疫苗正式纳入计划免疫，疫苗的费用家长不用支付，只需支付少量的劳务费。2005年之后劳务费也不用支付，完全免费了。

　　1992年调查时乙肝表面抗原携带率为9.75%，2006年乙肝表面抗原携带率下降为7.18%，少了三千万乙型肝炎表面抗原携带者，这个功劳归功于我国乙型肝炎疫苗的免疫接种，特别是对新生儿的接种乙肝疫苗，所以大家可以看到0—4岁的孩子现在乙型肝炎表面抗原携带率不到1%，已经达到了世界卫生组织提出的奋斗目标，到2010年5岁以下的儿童乙型肝炎表面抗原携带率要达到2%以下，现在我们已经达到了1%以下，已经达到世界卫生组织的目标，跟我们新生儿的乙型肝炎疫苗预防接种是有一些关系的。15年来我们乙肝疫苗给方面特别是新生儿的疫苗接种方面取得很大成绩。

　　但是另外一方面我们还有一部分儿童没有补种，青少年预防接种还有高危人群的预防接种这方面还没有提出很好的免疫策略。今后应该加强对儿童的补种，如果新生儿时期没有接种乙肝疫苗，那么在儿童时期应该补种。青年时期由于性生活比较活跃，感染乙肝的机会多，如果在新生儿时期没有接种乙肝疫苗，那么青少年的时候应该补种。还有高危人群的接种也是应该加强的。

　　儿童乙型肝炎表面抗原携带减少了，但是成人乙肝病毒、慢性肝炎的人数还是相当多的，这部分人就需要进行治疗，根据他们病情的情况，如果是慢性乙型肝炎要积极治疗，如果是携带者要进行定期的监测，如果肝功能不正常有肝炎表现了这部分病人也要进行积极治疗。

全国有2000多万乙肝患者需要治疗　其余携带者需要定期监测

　　主持人：我们也知道乙肝其实有很多的标准分为不同类的，我们现在9300万人当中的构成有什么样的特点？

　　庄辉：9300万慢性乙型肝炎病毒感染，这里面四分之一的人还是慢性乙型肝炎病人，这部分病人是需要治疗的，他们肝功能不正常，有肝炎的临床症状和体征，如果做一下肝功检验是有病变的，这部分病人是两千多万。这两千多万病人也可以分为两类，一类是E抗原阳性的，还有一类E抗原阴性的，不管E抗原是阳性还是阴性的慢性乙型肝炎病人都是需要治疗的。

　　还有四分之三的慢性乙型肝炎病毒感染的人，是六千多万，这些人是携带乙型肝炎病毒，目前肝功能正常，没有肝炎的症状和体征，可以照常工作学习，这部分病人是不需要治疗的，目前没有药可以把乙肝病毒清除，但是需要每半年到医院检查一次，看看肝功能是否正常，是不是携带者不是慢性乙肝病人，如果不是慢性乙肝病人只是携带乙肝病毒，那这部分人还是不用治疗。但是一旦发展成慢性乙肝病人，就需要进行治疗。

　　两千多万人是慢性乙型肝炎病人需要治疗，另外的人是慢性乙型肝炎病毒携带者，只需要观察不需要治疗。

慢性乙型肝炎有一部分是可以治愈的

　　主持人：刚才庄院士提到9300万人当中1/4的人是一定需要治疗的，现在我们提倡的很重要的一点就是规范治疗，庄院士近几年主持编写我国的《慢性乙型肝炎防治指南》，而且一直在推广这个指南，请庄院士给我们解答一下，目前医学发展的水平来说慢性乙型肝炎治疗的目标是什么？

　　庄辉：我们在2005年10月份正式发布了中国《慢性乙型肝炎防治指南》，06年、07年分别在全国30几个城市进行了解读，我们这个指南的目标慢性乙型肝炎病毒治疗总的目标是长期、最大限度地医治慢性乙型肝炎病毒的复制，延缓病情的发展，降低肝衰竭、肝硬化和肝癌的发病率，提高病人的生活质量。

　　从目前来看，我们现在治疗慢性乙型肝炎以抗病毒治疗为主，药物包括干扰素、阿德福韦、拉米夫定、替比夫定等五种药物。如果规范地进行抗病毒治疗，有一部分病人还是能够治愈的，有一部分病人需要长期治疗，抗病毒药物也不是说终生服用，等会儿张教授也会讲到。

　　有些病人治疗一段时间以后达到了治疗目标，E抗原阳性的病人通过抗病毒治疗之后E抗原转阴了，E抗体阳性了，转氨酶正常了，到这样程度以后再继续治疗一年，只要还保持不变就可以停药了，这些病人稳定了，少部分病人可能复发，复发的话再进行治疗。长期来看有一部分病人表面抗原转阴，发生表面抗原的血清学转换，这样的病人就可以说是临床治愈了，也不是说患了乙肝永远也好不了了。还有一部分值得注意，9300万慢性乙型肝炎病毒感染的人当中，每年0.5%—1%的人表面抗原会自然转阴，表面抗体阳转，并不是说完全不可能治愈，不是都会发展成肝癌、肝硬化，这是错误的认识。

今年的欧洲肝病年会给肝炎的治疗带来了希望

　　主持人：应该说我们有一个近期目标有一个远期目标，近期就是把病毒控制住，远期目标就是不要发展成肝硬化、肝衰竭。张鸿飞教授也是乙肝治疗的一位大家，我们在上个月召开了欧洲的肝病年会，张教授也是到现场了，能不能给我们讲一下肝病年会上有乙肝治疗新的理念或者新的方法？

解放军302医院张鸿飞教授

　　张鸿飞：刚才庄院士和王司长介绍了一下肝炎的概况，实际上我们国家对于肝炎的三大块，一个是肝炎群众的基本知识教育普及，一个是疾病的预防，一个是疾病的治疗，前两块庄院士和王司长讲得都非常清楚，我们近年的工作已经取得了长足的进步。但是大家尤其是病人更关心最后一块就是疾病的治疗。

　　欧洲肝病年会是每年世界范围内的两个最有权威的关于肝病的学术会议之一，一个是美国肝病年会，一个是欧洲肝病年会。4月21号在欧洲的意大利米兰召开了43届欧洲肝病年会，这个会议可以说给我们带来了希望，这个希望可以分为三个部分。

　　第一个部分简单地说就像刚才庄院士说的，乙肝是有治愈的吗？这次会议上明确的透露出这样一个信息，也有很多这方面的学术论文，国内专家在这些方面也做了大量的工作和尝试。乙型肝炎通过长期合理规范的治疗，有一部分病人从近些年看确实达到了治愈，但是仅是一小部分，虽然是一小部分，但是给我们带来了希望和曙光。对于肝病病人来讲，那种悲观的思想应该放弃。

    第二个，具体到乙型肝炎的治疗目标有一个新的提法，过去一般认为转氨酶正常了就是治好了，那么后来发现这样不行，从抗病毒药物问世以后有乙肝病毒的DNA转阴，大家认为HBVDNA转阴大家认为治好了，这次会议上我们再次明确提出目前可以达到的可行指标应该是双达标。这个双达标的内涵就是HBVDNA的转阴再加上E抗原的消失或者血清学转换，把E抗原的消失和血清学转换提高到一个更高的认识，而且经过抗病毒治疗确实可以达到治疗者的30%到50%的病人可以取得E抗原转阴和血清学转换。第三个目标就是治愈的，我们现在有一小部分人可以达到表面抗原的转阴和血清学转换。

　　结合奥运我们通俗地说，HBVDNA的转阴是得到了铜牌，E抗原的转阴和血清血转化得到了银牌，表面抗原的血清血转化和消失我们拿到了金牌。现在我们在已经摘铜争银抓金，也许再过两三年我们还可以达到肝脏里面病毒模板的消失。总之，最近五到十年对于乙肝的治疗包括丙肝的治疗发生了日新月异的变化，不断给我们带来喜讯，各位肝炎患者也好，家里亲人朋友是肝炎患者也好，我觉得现在应该振作精神，像庄院士和王会长讲的，共同为了控制它取得最后的胜利而努力。

    第三个，为什么有的E抗原转阴，有的表面抗体转阴，我们这次重点在第三个问题上抗病毒药物的选择、应用、个体化治疗以及一些新的治疗理念，对我们的要求不是知道这个药，用上好不好不好再用其它的，这个就是我们这次会议里面大量文章，有些药大家认为干扰素50年了，核苷类似物十来年了，是不是老生常谈？不是。这次对干扰素类的疗效，核苷类似物从第一个、第二个、第三个、第四个，现在还有研究的十几个，这些药物都有什么优点，都有什么缺点，我们到底怎么去选，怎么去用，这次会议又给我们带来了进一步的新的信息。这些信息都是寻证医学，不是一两个病人就这么说的，而是经过严格的科学实验科学研究证实的用药依据，这次欧洲肝病年会简单地说就是这三个方面。大家可以很好地去了解和学习。

替比夫定比别的核苷类药物具有更高的E抗原血清学转换率

   主持人：关注这次访谈的人听了这个消息之后倍受鼓舞，刚才三位嘉宾都强调了乙肝的治疗抗病毒是很重要的一方面，我记得有教授讲过，干扰素的发现应该说是我们病毒性肝炎治疗的里程碑，刚刚张教授讲了核苷类似物的发现有十几年的时间，现在有一二三四代的产品，核苷类似物到底有哪些优点哪些缺点，尤其针对患者的时候，个体化的治疗有哪些可以借鉴的地方？

  张鸿飞：关于抗病毒药物刚才我注意到庄院士讲了一下，主持人也讲了一下，大家的认识目前并没有完全到位。王理事长牵头做的调查显示，对抗病毒治疗比较理解的患者大概不到50%，也就是说还不到一半的患者知道迫切需要的是抗病毒治疗。我们每天接触的很多病人当中，他们几乎是三个月一检查，半年一检查，连续不断检查了十几年，一直吃降酶药、保肝药、补药等，结果是吐血来找我们。讲抗病毒之前还有必要解释一下肝炎治疗瓶颈问题就是抗病毒，假如经济能力允许我们可以兼顾，抗病毒是解决生存的问题，而综合治疗基本上是一个小康的问题，首先要强调乙肝、丙肝的抗病毒治疗。

　　在这个前提下，我们讲乙肝的抗病毒治疗，核苷类似物的抗病毒治疗大家都已经非常熟悉了，目前在国内上市的四个药物，在国际上市的大概有五个，这四个药分别是替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦和拉米夫定，这四个药的共性就是全部能够抑制乙肝病毒核酸的合成，这类药物都是抑制病毒的药物。

　　这四个药物中还有一些细节的不同，比如有些药物的作用非常快而且对病毒的抑制非常强。抑制病毒非常强、作用速度快的有三个药物，替比夫定、恩替卡韦、拉米夫定，但是拉米夫定耐药发生早、发生率比较高，这是区别于其它两类药物的重要特点。

　　另外所有的核苷类似物与干扰素相比较，对于病毒核酸抑制很快，但是一停药就复发。这次欧洲肝病年会有大量的文章，虽然是非头对头的研究，我们发现在核苷类似物里面也有药物对E抗原的转阴和E抗原的血清学转换率是比较高的，给我们带来一些希望，比如文章比较集中的就是替比夫定，它的E抗原血清学转换率相对于其它核苷类似物从文献的概率来看是比较高的，在一些人群甚至能够达到36%—40%。

慢性乙型肝炎病人抗病毒治疗最少需要两年　要达到病毒抑制和E抗原的血清学转换

  主持人：刚刚张教授讲了一下两类抗病毒药物尤其是何干类似无线电方面有哪些优点、缺点和共性，之前庄院士讲了一下要达到当时提出的慢性乙肝治疗的目标，其实有一些标准，比如转氨酶的水平、E抗原转阴，庄院士再给我们讲一下，哪些指标提示给我们患者的时候或者检查出来哪些的时候可以停药或者治疗很长时间，还是像我们以前理解的得了乙肝就是一辈子的事？

　　庄辉：慢性乙肝病毒治疗关键是抗病毒治疗，根据2004年调查只有19%的慢性乙型肝炎病人是抗病毒治疗，大部分病人没有抗病毒治疗，这需要引起我们的注意，需要大力宣传。慢性乙型肝炎病人一定要进行抗病毒治疗，抗病毒治疗是关键。根据我们调查发现37%的病人要进行抗病毒治疗，还有63%的病人不知道慢性乙型肝炎要抗病毒治疗，这也需要我们加强宣传，使病人了解到慢性乙型肝炎必须抗病毒治疗。这是第二。

    第三，慢性乙型肝炎病人接受抗病毒治疗的其中40%的病人认为短期治疗就能治好，这也需要我们加强宣传。抗病毒治疗短期治疗是不行的，需要长期治疗。从国内外的研究来看，E抗原阳性的慢性乙型肝炎病人只有20%的病人通过两年的治疗能够考虑停药，80%的E抗原阳性的病人两年之后还不能停药还要继续治疗。E抗原阴性的病人100%的病人要治疗起码两年以上，病人和医生都要认识到这一点。

　　我们指南里面写的很清楚，E抗原阳性的慢性乙型肝炎病人治疗到什么时候可以停药呢？治疗以后HBVDNA测不到了，E抗原转阴了，E抗体阳转了，我们叫做E抗原血清学转换了，转氨酶正常了，肝活检基本正常了，达到这四个指标之后还要再继续治疗一年，检查两次，如果检查两次还是维持这四个指标不变，我们可以考虑停药。E抗原阳性的病人当中只有20%的病人治疗两年之后可以考虑停药。还有80%E抗原阳性的病人可能需要治疗更长时间。

　　E抗原阴性的病人是乙肝病毒核酸是阳性的，转氨酶是不正常的，肝活检有病变，治疗到什么时候可以考虑停药？我们国家的《慢性乙肝防治指南》里面写的很清楚，通过抗病毒治疗之后，HBVDNA测不到了，转氨酶恢复正常了，肝活检病变消失或者只有轻微的病变，这样的病人我们还要再继续治疗一年半，检查三次还是维持这三个指标不变，乙肝病毒核酸是阴性的、转氨酶正常、肝活检轻微病变或者正常，这时候可以考虑停药。E抗原阴性的慢性乙型肝炎病人100%需要治疗两年以上，达到指标之后还要再继续一年半，治疗一年这些病人达不到这三个指标，估计在两年以上，所以要打持久战。慢性乙型肝炎病人不要认为短期治疗就好了，一定要听医生的话长期治疗一直到到达指标为止，检查两次或者三次不变就可以考虑停药。

慢性乙肝治疗如何做到个体化治疗？

　　主持人：谢谢庄院士，我想问一下张鸿飞教授，刚刚庄院士给我们讲了到两年的时候达到很多的指标，按照您刚刚提出的拿铜争银抓金，临床上来讲通过什么样的方式可以达到这样的水平？

　　张鸿飞：临床上说起来很多，我们比较注意的大概有三点。

　　第一，准确地对病人做全面的评估。比如你是肝硬化的病人，那么你的用药、你的治疗反应、治疗以后出现的不良反应以及治疗效率肯定和普通肝炎病人不一样。如果你是一个轻度的或者中度的或者重度的治疗也不一样，你有乙肝的家族聚集史和没有的也不一样，曾经治疗很顺利的和曾经治疗失败的还不一样，甚至有些病人看起来很好，但是我们做肝脏组织学检查已经是一个肝硬化了。这样的病人今天我就碰到一个，他是一个乙肝患者，一用上干扰素血小板就是五六万，最后做了肝活检，这个病人是早期的肝硬化，在影像学和其它的生化学看不出来，这个是不典型的。病毒评价是高载量、低载量等等，奉劝广大网友和病人，治疗之前对病人做一个全面的评估，这是做一个正确治疗方案的前提，最基本的前提。

    第二，对于病人的评估完成之后我们就要注意药物的选择。我们现在有进口的、国产的、普通的干扰素、长效的干扰素、核苷类似物里面有一二三四代药物，我们深入了解药物的作用机制甚至它上市的时间，另外注意药物的不良反应以及长期治疗的费用。因为是一个慢性病，不是一朝一夕的卖了房子一下子就可以治好了，不是这样的，而是一个系统工程，大家一定要对抗病毒药物的选择注意。没有经过证实的所谓“抗病毒药物”大家在用，某某中草药，这个是根本就没有依据的，对于药物的认识和选择大家要注意。

    第三，病人的依从性，现在国外已经有专门的依从学。我们如何让病人理解自己的病情，如何让病人医生给他制订方案的重要性，有些病人觉得不需要治疗，庄院士讲了，有些病人自己一看转阴了自己就停药了。我经常跟病人说，你要是自己停药别来找我，因为你对自己都这么草率不负责任。劝医生在看病的时候一定要让病人理解你的治疗意图和他自己的现状，在爱护他的前提下，病人一定要听医嘱，不能自行停药，自行买药，自行用药。

如何通过乙肝治疗线路图达到更好的治疗效果

　　主持人：乙肝这类的疾病病人的依从性是一个很大的问题，庄院士讲了很多情况下需要一年半到两年的时间才能考虑是不是停药或者可以看到这些患者究竟治疗到什么情况。前段时间我们也了解到现在有一个路线图，通过寻证医学总结出来乙肝治疗的路线图，不需要治疗两三年才能预测到我对这个药品是否有足够的应答，这个药品是否对于我的疾病有比较好的治疗效果，尤其像提高依从性这块有很好的方便。先请庄院士给我们讲解一下路线图是怎么回事。

　　庄辉：路线图是近几年来一个新的概念，用核苷类似物治疗慢性乙型肝炎时根据病人的特点来决定治疗方案。实际每种药都有它的路线图，比如抗生素我用了三天没有效就要换药了，降压药吃了一个礼拜血压也降不下来就换别的药，慢性乙型肝炎的治疗路线图的概念也跟其它药物的治疗概念是一样的。路线图的目的一个是为了减少费用，这药用下去挺好我就继续用下去，用到一定时间停药，不是说长期无休止地用药。

　　第二个是减少耐药的发生，看看到什么时候效果不好了有耐药发生赶紧换药或者加药。

　　第三，提高疗效。路线图的目的总体来说要减少治疗的费用、减少耐药发生、提高疗效。实际上也是个体化治疗，这个病人治疗半年以后检测一下，看看用了这个药乙肝病毒核酸是否下来了，如果没有下来纹丝不动跟原来一样，那医生要问病人是不是吃开的药，坚持没坚持，如果病人坚持吃医生开的药，那说明这个药物没有效需要换药或者加药。

　　治疗半年之后病人很好，乙肝病毒核酸也测不到了，转氨酶也正常了，这个药继续用下去不要加药，那就省钱了，如果加药就费钱了。病人的治疗疗效很好，经过半年转阴，那就可以继续吃下去。有些病人治疗的可能不太理想，医生这个时候就要考虑可以加药。路线图的目的是根据每个病人的具体情况推进治疗方案，这个还是很必要的。

　　主持人：谢谢庄院士，张教授能否讲解一下，虽然应该说是一个普遍意义的路线图，但是对于个体化这块其实体现的很突出，在临床上我们是怎么样用这个路线图的？

　　张鸿飞：刚才庄院士把线路图解释得很清楚，就像在林海雪原里面老想找威虎山的图，拿着这个图找到最好的效果，避免掉到陷阱里面去，最后达到威虎山。干扰素类因为是一个生理制剂，现在没有寻证医学证明的线路图，很多因素是取决于每个病人的反应情况来定，无法绘制出一个有线路图。

　　但是在核苷类似物里面有一些经过一定样本素的病人，经过严谨的临床设计取得的一些线路图，经过严谨的设计方法已经在欧洲肝病年会上发表的，现在证实的替比夫定这个药，如果说在服药24周的时候能够取得HBVDNA的转阴，那么它的耐药发生率可以降低到5%以下，E抗原血清学转换率和HBVDNA的转阴率大大提高，E抗原血清学转换率可以达到49%。

　　这个给我们很大的鼓舞，核苷类似物的特点就是快速抑制HBVDNA，最大的缺点就是会发生耐药变异。我们有了偱证医学的依据，用到第24周的时候HBVDNA转阴了，可以顺当用下去，没有的话怎么办？我可以考虑是不是剂量不足，是不是患者的免疫清除力不行，是不是抗病毒的强度不够采取联合治疗或者是可以及时规避风险争取疗效的最大化，争取最好的效果。

乙肝治疗线路图可以很好的监测和应对耐药

　　主持人：我们这个核苷类似物其实有一个共性就是耐药，可能是时间长短的问题或者使用上不太规范的问题。我们先请庄院士讲一下，现在耐药的问题在临床上会发生哪些情况？是由于什么原因导致的？

　　庄辉：核苷类似物因为是长期使用的，如果治疗三天不会发生，如果治疗一年肯定要发生耐药。有三个因素，一个是病毒，抗病毒治疗病毒会发生变异来避免药物的作用，专业上叫做选择性耐药。

　　第二个就是药物的因素，有些药物耐药发生率高，有些药物耐药发生率低，跟药物抑制病毒的能力有关系，如果药物抑制病毒的能力很强一下子把病毒压下去，病毒发生耐药变异的机会比较小，同样的药物不同的病人表现也不一样。如果病人原来病毒水平很高，用了同样的药耐药率发生可能就高，如果病人原来病毒水平很低，那么用同样的药可能发生率就低，跟病毒水平有关。

　　第三个因素就是个体的差异，每个人还不一样，有些人肥胖的、喝酒的、抽烟的、男的，这样的人可能耐药发生率高一些疗效不是很好。并不是说所有的抗病毒治疗的病人都发生耐药，发生耐药的还是少部分，因此我们要加强监测，哪些人发生耐药了，我改变治疗，这个也是路线图的意义。

　　路线图药物治疗以后有四周测一次，12周的时候测一次，24周测一次，根据病毒的检测，如果四周的时候有少部分病人已经测不到HBVDNA，这样的病人继续治下去，到12周的时候还是测不到，24周还是测不到，那么继续治疗，一般发生耐药机会就比较少了。4周的时候测不到了，12周的时候病毒上来了，病人的药还继续吃那么就发生耐药了，要赶紧改变治疗策略。监测机制很重要的，要进行定期监测病人，看看是否发生耐药，一发生耐药马上改变治疗方案，这也是路线图的概念。

　　路线图很重要的概念就是监测耐药的发生，预防耐药的发生。一旦发生耐药还要纠治耐药的发生，一个药发生耐药以后可以加另外的药联合治疗，也是有效的。有些病人听说核苷类似物发生耐药就不敢用，这也是错误的认识。不是说所有病人用核苷类似物治疗都要发生耐药，从恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦这三种药发生耐药的发生率还是比较低的。大部分病人还是不发生耐药，或是可以治疗的，而且发生耐药以后还是可以加用其它药物还可以控制耐药的发生，管理耐药的发生，纠治耐药的发生。病人应该坚定信心，抗病毒治疗是有效的。

耐药后可以有哪些措施来处理？

　　主持人：刚刚庄教授说到我们可以联合用药或者加用一些药物来解决耐药的问题，张教授能不能具体讲讲到底有哪些措施？

　　张鸿飞：耐药现在简单地说分几个层面，分别是基因水平耐药、病毒水平耐药、临床耐药，最早期在基因水平耐药的时候去处理不会给病人造成伤害，这也是路线图的意义所在。在用核苷类似物的药物一定要在医生的指导下，因为每个药物发生耐药的时段不一样，拉米夫定发生耐药一般是在六个月左右，但是阿德福韦一般是在一年到一年半左右发生耐药，根据药物发生耐药的时间在这个阶段要重点监测。

　　还有药物对于病毒的抑制，抑制的越快发生耐药越少，抑制的越轻微作用越小那么发生耐药的机会越多。患者的免疫清除力越强发生耐药越少，患者免疫清楚能力越弱发生耐药越多。比如肝硬化和一般的病人不一样，特别容易发生耐药，顽固性的病人、难治性的病人发生耐药特别多，根据不同的病人平衡以后来相应实施准确的监测。

　　第二个是联合用药，联合用药也是这次欧洲肝病年会提出的重要议题，过去认为一味用单药治疗，联合治疗没有希望，很多实验证实没有希望。最近几年经过基础和临床的反复深入研究，发现联合治疗还是很有前景的，作为系统长期治疗里面的一个补充，比如说干扰素联合核苷类似物，核苷类似物联合核苷类似物，阿德福韦很便宜，我们联合一个替比夫定相当于比某些一种药物还便宜，另外两个药物的变异位点不一样进行联合治疗，可以很好提高对耐药的预防，从未来来看还是值得不断去探索的。

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专家介绍：

　　庄辉　中国工程院院士，现任北京大学医学部基础医学院病原生物学系教授、博士生导师、世界卫生组织西太区消灭脊髓灰质炎证实委员会委员、亚太地区肝病学会理事、国际疫苗研究所理事会理事、卫生部病 毒性肝炎专家咨询委员会委员、中华预防医学会副会长、中华医学会肝病学分会名誉主任委员。

　　王钊　中国肝炎防治基金会常务副理事长。

　　1963年毕业于北京医学院公共卫生系，1963年9月—1980年在新疆从事流行病防治工作，1981年—2001年4月在卫生部卫生防疫司-疾病控制司从事疾病预防控制行政管理工作,历任科员、副处长、处长、副司长、司长之职，2001.5起任中国肝炎防治基金会理事会副理事长。目前参与有关疾病防治研究论证、措施制定、组织实施、督导、评估、人员培训、社会宣传动员等工作。

　　通讯地址：北京市宣武区南纬路27号，邮政编码：100050

张鸿飞教授

　　张鸿飞教授　北京解放军302医院肝病科主任，主任医师，教授，研究生导师。

　　任中华医学会全国小儿感染与肝病学组副组长，中国女医师协会理事，全军传染病专业组委员。中华医学杂志英文版，中华传染病杂志，中华实验与临床病毒学杂志等审稿专家，中央保健局医疗专家。国务院特殊贡献专家。从事肝病专业医、教、研工作三十余年，至今仍在临床一线工作。擅长于诊治各型疑难重危肝病，尤其在乙型和丙型肝炎抗病毒诊疗方面，具有丰富的临床经验和造诣。

　　专家门诊时间：星期一（上午）、星期二（下午）北京302医院专家门诊，号不好挂，提前三天挂号。