搜狐健康专家访谈

**********************以下为网友和媒体的提问*********************

　　主持人：刚刚我们请三位嘉宾就世界肝炎日的话题包括乙肝治疗的目标、双达标的指标以及核苷类似物的优缺点、耐药性等方面进行了探讨，下面这段时间我们留给在座的媒体和网友，如果大家有问题的话可以举手示意。

　　网友：到哪里可以了解肝基会的信息，五月份会进行一些宣传和义诊的活动，如果不是在北京的话可以到哪些地方去了解？是哪些医院参加了义诊或者咨询活动？

　　王钊：有关肝基会5月19号活动的信息我们在中国肝炎防治基金会的网站上已经公布，同时在搜狐健康频道也发布了信息，详细的活动搜狐健康频道会全程直播。

　　关于5月19号对于患者的教育宣传活动我们通过两个患者教育项目，一个是和诺华制药共同合作开展的“希望家园”健康教育项目，这个活动大概涉及到30几个城市的数十家医院，有关信息可以通过肝炎防治基金会联系，也可以和诺华进行联系。另外还有一个项目是“和你在一起”患者教育项目，这个是和罗氏制药共同开展的，先后在全国28家医院陆续开展对患者的咨询和讲座。我们的活动都是免费的，给患者和患者家属关心肝炎防治治疗方面提供一些知识和帮助。

　　网友：从小患乙肝，出现严重症状的时候是在2000年，此后一直服用核苷类似物，觉得长期用不好，现在控制的水平比较好，是否可以停药？

　　张鸿飞：如果这位网友是母婴垂直传播的,用核苷类似物比较好的话，我个人建议没有禁忌证的话还是用干扰素类药物继续治疗之后再停，核苷类似物对于病毒是一个抑制，现在常规核苷类似物的停药还是有复发的可能性，因为不易治疗，意味着病毒可以再复制，用干扰素接上以后停药，这样会非常安全。

　　中国医学论坛报社：我替医生读者问两个问题，请问张鸿飞教授，您刚才提到线路图的问题，这个线路图的概念主要是依据替比夫定的研究结果，那么位于其它几种核苷类似物这个线路图是否合适？其它几类核苷类似物还是有自己的线路图？

    第二个问题请教庄院士，关于指南的规范化治疗今年要对乙肝指南进行修订，您能不能透露一下在哪几个方面有可能进行修订？这个线路图的过年会不会引入到指南当中来？

　　张鸿飞：目前只有替比夫定有线路图，这个线路图给我们带来了希望，其它三个核苷类似物也有类似的倾向但是没有得到实验的证实，没有像替比夫定这样明确，所以我们拭目以待，等待着新的研究成果出来。

　　庄辉：我先补充一点，最近我们中华传染病杂志、中华感染病杂志、临床肝胆杂志、肝脏杂志先后要发表，已经发布了关于替比夫定线路图的治疗有详细的专家意见，每个药物应该有它自己的线路图，因为每个药物的特点不一样，替比夫定的线路图只用于替比夫定，拉米夫定应该有拉米夫定的线路图，恩替卡韦、阿德福韦应该有它们自己的线路图，因为每个药物不一样，不能用一个线路图来用于所有的药物，这是专家的共识。

　　现在替比夫定线路图研究比较充分，做线路图很重要的一条就是定期检测病人治疗以后血清当中的乙肝病毒核酸水平，国外的研究是用罗氏公司的定量PCR试剂，我们国内不可能用国外罗氏的定量PCR试剂检测，国内的乙肝病毒核酸的定量PCR试剂灵感度、特性方面跟国外还有一定的差距，我们把中国替比夫定线图路分成两部分。如果医院是用罗氏定量PCR试剂检测的，可以用国外的线路图检测。如果用国内的PCR试剂检测的，我们提出用国内的PCR试剂线路图。其它三种核苷类似物的线路图研究还不够充分，就算替比夫定的线路图也需要再进一步完善做得更好，其它三个核苷类似物线路图同样也要研究每种药物自己的线路图是什么，这样才能够真正提高疗效，减少耐药的发生，减少病人的医药费用，用最少的钱争取到最好的疗效。

    关于第二个问题乙肝防治指南我们已经启动了，今年开始启动已经开了第三次会议，最近一次会议5月10号在重庆召开的，我们分了几部分。一部分是病原学预防、自然史，这部分有什么改进最后还没有定稿，病原学方面关于耐药变异这是近几年新的进展，四种核苷类似物之间哪些是交叉耐药的，哪些是不交叉的，在病毒学上我们有大的改进要修改。

　　第二个是这几年乙型病毒肝炎基因型和亚型的研究比较多，基因型和亚型的进展跟病毒有关系，亚型跟疗效也有关系，亚型跟病情有没有关系，C基因型容易发生肝硬化、肝癌。预防方面我前面讲了我国新生儿的乙肝疫苗免疫是比较好的，但是儿童的补种、青少年的接种、高危人群的预防方面还是需要加强的，指南里面还要进一步提出来。新生儿疫苗接种里面希望乙型肝炎表面抗原阳性的母亲应该用联合免疫，联合免疫的效果比单用乙肝疫苗的效果要好，最近已经被证明了，现在还在用乙肝疫苗免疫，现在经济水平提高了，也有能力了，最好用联合免疫。如果表面抗原阳性母亲生下新生儿疫苗的剂量最好能够提高，我们随访到了14年、15年只有40%的病人乙型肝炎表面抗体，60%的孩子乙型肝炎表面抗体已经消失了，还有一部分人免疫机制都没有了，台湾到了14年、15年还有50%的表面抗体，为什么大陆只有40%的表面抗体阳性，台湾给新生儿注射20微克的疫苗，我们给新生儿注射5微克的疫苗，如果经济条件表面抗原阳性母亲生下新生儿疫苗的接种量最好能够加大。第二部分是诊断，但是加上基因分型的问题，耐药的检测问题，还有表面抗原滴度的检测。核苷类似物HBVDNA下降的很快，如果我们加上表面抗原的检测，这个病人表面抗体下降也很快，这个可能会比较好，治疗效果比较好。如果HBVDNA下降很快，表面抗原还是高水平持续不变，这样的病人疗效可能也差一些，我们提出要加强表面抗原的定量检测跟疗效跟病情的发展管理，这是诊断方面大的变化。
 
   治疗方面的变化就比较大了，这几年进展比较快，替比夫定是2006年11月份批准的，我们防治指南是05年10月份发布的，这部分就要加进去。长效干扰素ａ-2b今年才批准的，这部分也要加进去，还有一些名词术语什么叫快速用药，什么叫早期应答，什么叫反弹，现在还出来一些新名词，这些名词都要改进，修改内容还是很多的。5月10号专家组已经讨论完了，分头再去修改，分头再去写，写完以后到9月份在杭州开会，两个学会所有的委员肝病学会和感染病学会的专家全体参与定稿，准备10月份发布，根据上一次的经验修改了一百多次，估计没有那么早发布。

《健康报》：我们的读者是一位乙肝患者，替他问一个问题，他以前用干扰素做治疗吃了一两年的药，E抗原转阴，转氨酶正常，没有测DNA，之后发现E抗原转阴，DNA阳性，大夫说发生了病毒变异，后来又吃恩替卡韦，吃到现在又有两年，能不能停药？吃完之后也有效，E抗原依然阴性没有变化，DNA阴性，转氨酶正常，吃了两年不敢停药，怕变异。

  张鸿飞：我没有看到具体的病人不应该发言，HBVDNA阳性、E抗原阴性这是庄院士讲的E抗原阴性的慢性活动性的乙型肝炎，这种变异性用老百姓的话来说E抗原阴性的乙肝比E抗原阳性的乙肝更加难治，E抗原阴性的乙肝靠E抗原观察它的治疗效果这个本身就是不清楚的。但是会不会当地的试剂不好呢？E抗原阳性一会儿检阳一会儿检阴，最致命的问题用相对规范敏感的试剂去检测它的HBVDNA，不仅是对这个患者，对于所有的患者单纯凭E抗原去判断治疗这是不行的。必须E抗原结合HBVDNA来判断它的疗效，我觉得这是第一个问题。

    第二个问题，用第一个药不知道是什么药，干扰素注射多长时间，什么剂量？如果用的剂量不足，我经常跟病人说，用药一定要用到位，80%单剂量，80%的疗程，80%总剂量，这三个80%他达到了吗？如果没有达到是他治疗不当，重新治疗。如果达到了，我们要对这个病人进行重新评估，根据评估的结果再给他一个治疗方案。这个病人提的问题特别好，典型的当前肝炎病人不会看病的一个例子。

　　《健康时报》：我也带来一个病人的病例，我们在日常生活当中经常接到读者的咨询，有的读者去单位组织体检以后明确告诉他你是乙肝检查2向阳性，病人也去咨询了很多专家，有的医生跟他说恭喜你以后不会得乙肝了，有人说你要看病。这个人觉得自己是一个乙肝患者，吃各种各样的保肝类的药物、降酶药，半年前单位又组织体检，这次单位保健医生很沉重地告诉他，你现在正式是乙肝患者了。我们作为普通人对于乙肝目前来说还是恐惧大于认识，我想问一个问题，现在普通人在乙肝检测的时候到底应该抽血检测还是DNA检测？

　　庄辉：一般的检测不查HBVDNA查乙肝五项，表面抗原、E抗原、E抗体、核心抗体、表面抗体，如果这五项都阴性，表面抗体阳性很好，你打了疫苗产生表面抗体。如果表面抗原阳性、E抗原阳性、核心抗体阳性，这就是大三阳，这样的人最好查一下肝功能，如果肝功能是正常的，如果是儿童的话那就可以观察，观察可能将来变成小三阳或者将来好了也有可能，最重要的是要告诉这些人，查出来的大三阳也好，小三阳也好，有可能自己会恢复的，大部分人是自己恢复的，临床大夫看到的都是病人好不了的。但是我们全国大概有六亿到七亿人感染过乙型肝炎病毒，92年那时候还没有打疫苗，92年调查9.75%是携带者，57%的人是感染过乙型病毒肝炎，携带病毒1.2亿，五亿多人怎么好的？是自己好的，不是治好的。大部分人感染了乙肝病毒是会好的，只有少部分人要变成慢性携带状态，更少部分人发展成慢性乙肝。9300万人1/4是乙肝患者，3/4是慢性乙肝病毒携带者。

    另外跟年龄有关系，如果我现在感染了慢性乙肝90%—95%的人会自己好的，如果新生儿母亲传给孩子90%要变成慢性乙肝，年龄越小越容易变成慢性。我国的乙肝病人跟国外的病人不一样，我们大部分病人在小的时候感染，新生儿时期感染、幼儿时期感染，所以比较难治，当然我们的基因型不一样，C基因型比较难治。国外病人是吸毒的注射的成点的时候感染，90%可以治愈，治疗相对也容易一些。大三阳的病人也不是说都发展成肝癌，这部分病人需要定期随访到医院检查，特别是40岁以上的人现在已经倾向如果40岁以上的人大三阳最好到医院查一下HBVDNA，HBVDNA滴度很高最好能够治疗做肝活检，如果肝活检有病变那就一定要治疗，如果肝活检没有病变就随访三到六个月检查一次。

   小三阳表面抗原阳性、E抗体阳性、核心抗体阳性，一般来说发病时间比较长，小三阳的病人主要是两种情况，一种情况二三十岁E抗原转阴了，E抗体消失了，可能病毒没有变异，不一定E抗原阴性的人病毒一定变异，大部分人病毒没有变异，06年全国流调小孩的E抗原阳性很高，大人E抗原阳性低，感染乙肝病毒时间长了E抗原阳性跟E抗体阳性了，这是小三阳的一种情况。还有一种情况就是病毒发生变异了，E抗原不表达了，这部分人现在研究发现容易变肝硬化、肝癌。如果小三阳的病人查肝功能正常的，如果年龄40岁以上的话再查HBVDNA，如果滴度很高阳性就做肝活检，如果年龄轻的十来岁的小三阳那就可以观察。

    表面抗体和核心抗体阳性，其它都阴性，这样的情况乙肝病毒恢复了产生抗体了，将来时间长了以后可能表面抗体消失了，核心抗体阳性，单向抗体阳性，说明病人恢复的时间很长了，表面抗体消失了，核心抗体阳性。

    有些单向抗体阳性的病人也不排除少数病人是隐匿性的乙型肝炎，虽然是乙肝病人，还要看一下肝功能的情况，隐匿性的查不出来，看着挺好，单向核心抗体阳性说明他是乙肝恢复了，但是有可能是隐匿性的乙肝，表面抗体测不出来，E抗体测不出来，也可能是隐匿性乙肝，这是大家新的认识，指南里面准备把这个隐匿性乙型肝炎加进去。还有大三阳的病人随着时间的延长也可能一部分病人查的时候肝功能一直正常，到后来二三十年以后发生肝硬化、肝癌，我们针对总体来说而不是个体。

主持人：谢谢现场媒体，谢谢三位嘉宾，时间有限其它的问题稍候来问。在访谈结束之前请三位嘉宾对于世界肝炎日说一句寄语。

王钊：希望在面对肝炎这个疾病危害的时候应该相信科学，提高认知，能够积极地预防规范地治疗，坚定信心，战胜肝炎。

庄辉：携手共抗病毒型肝炎。

张鸿飞：病人、医生和我们广大媒体和全社会为战胜肝炎努力。

主持人：大家可能有很多的问题和疑问，我们把这些问题和疑问留在今年的肝炎日以及肝炎日之后，希望大家关注今年肝炎日的系列宣传活动，相关的情况也可以到我们肝炎防治基金会的网站包括搜狐健康来了解，今天的访谈到此结束，感谢现场媒体感谢三位嘉宾，谢谢各位网友的关注，下次再见！